様式第２号（第４条関係）
消防用設備等・特殊消防用設備等設置計画書
名称		
　建築確認申請いたしました上記建築物については、消防法第１７条の規定に基づき、下記の消防用設備等又は特殊消防用設備等を設置します。
年　　月　　日　
　西はりま消防組合消防長　様
　　（消防署長） 　　　　　　　　　　　　　　　　　建築主　住　所

氏　名　　　　　　　　　　	
棟　　　単　　　位　　　で　　　記　　　入	用途	（　 項　 ）	延面積	㎡　　	
	工事種別	新築 増築 その他（　　　）	壁	不燃 準不燃 難燃 その他（　　　）	
	構造	耐火 準耐火 その他（　　）	天井	不燃 準不燃 難燃 その他（　　　）	
	階別	階	階	階	階	階	合　計	
	床面積	申請部分						㎡	
		申請以外						㎡	
		合計						㎡	
	階別用途							
	消火器							
	屋内消火栓設備							
	スプリンクラー設備							
	屋外消火栓設備							
	自動火災報知設備							
	火災通報装置							
	非常警報設備							
	　（非常放送）							
	誘 導 灯							
	誘導標識							
	避難器具							

								
	消防内装制限							
	防炎物品使用							
	有窓階の有無	有窓 無窓	有窓 無窓	有窓 無窓	有窓 無窓	有窓 無窓		
	収容人員							
	建築物の最高の高さ	ｍ　	最高の軒高	ｍ　	
	特　例　申　請		
　※　確認申請書（正・副）に設置計画書の写しを添付してください。
　※　該当する箇所に、必要事項又は○を記入してください。

番号	届　出　書　類	提　出　手　続　等	
１	工事整備対象設備等着工届
消防用設備等工事計画届	工事に着手する１０日前までに提出してください。	
２	消防用設備等設置届	工事完了後４日以内に提出し検査を受けてください。	
３	防火対象物使用開始届	建物が完成し使用する７日前までに届け出て検査を受けてください。	
４	防火管理者選任届	防火管理の資格者の中から選任して届け出てください。	
５	消防計画作成届	防火管理者に作成させ届け出て審査を受けてください。	
６	火気使用設備設置届	条例で定める（　　　）設備を設置されるので届け出て検査を受けてください。	
７	少量危険物貯蔵・取扱届	指定数量の１/５以上～指定数量未満の貯蔵・取扱いをされるので届け出て検査を受けてください。	
８	指定可燃物貯蔵・取扱届	消防法で定める（　　　）の貯蔵・取扱いをされるので届け出て検査を受けてください。	
９	液化石油ガス等の貯蔵・取扱届
（消防活動上、支障を生ずる物質）	消防法で定める（　　　）の貯蔵・取扱いをされるので届け出て検査を受けてください。	
１０	工事中の消防計画届	工事期間中の計画を作成し、建築工事着手までに届け出て審査を受けてください。	
１１	消防用設備等特例適用願	建築同意後、速やかに提出してください。	

※　指示事項
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	同意番号	第　　　　　　号		
	同意年月日	年　 月　 日　		
	
　※　番号に○のあるものが、手続を必要とするものです。
　※　届出書類は全て正副各１通提出してください。